様式第１号（第７条関係）
年　　月　　日
羽村市長　宛
申請者　住所
団体名
代表者名　　　　　　　　　
電話番号

羽村市認知症カフェ運営事業補助金交付申請書

年度羽村市認知症カフェ運営事業補助金の交付について、羽村市認知症カフェ運営事業補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　円
２　補助金交付申請額の内訳
区分	金額	
年　　月分から
年　　月分まで	円	
３　添付書類
(１)　羽村市認知症カフェ運営事業計画書（様式第２号）
(２)　羽村市認知症カフェ運営事業収支予算書（様式第３号）
(３)　その他市長が必要と認める書類