様式第１１号（第１２条関係）
年　　月　　日
羽村市長　宛
住所
団体名
代表者名　　　　　　　　　　　印
電話番号

羽村認知症カフェ運営事業補助金交付請求書

年　　月　　日付　　　　第　号で交付決定のあった　　　　年度羽村市認知症カフェ運営事業補助金について、羽村市認知症カフェ運営事業補助金交付要綱第１２条の規定により、下記のとおり請求します。
記
１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
２　請求金額の内訳
区分	金額	
年　　月分から
年　　月分まで	円	
３　振込先
金融機関名	銀行
信用金庫　　　　　　　　　　　　支店
農業協同組合	
種目	普通　・　当座	口座番号								
フリガナ		
口座名義