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国民健康保険の給付

[2017年10月13日]

国民健康保険の給付

病気やけがをしたとき、保険証を提示し、お医者さんに医療費の一部(一部負担金といいます)を支払うだけで診療を受けることができます。残りの医療費は国民健康保険が負担します。

受診するときは、必ず保険証(70歳以上の方は高齢受給者証も)を提示してください。

年齢別医療費の負担割合

0歳から小学校就学前まで⇒2割負担
小学校就学から69歳⇒3割負担
70歳以上⇒下表のとおりです

70~74歳の方の自己負担割合
区分 自己負担割合

 現役並み所得者以外(昭和19年4月1日以前生まれの方)

※後期高齢者医療制度 の対象となる一定の障害があると認定された方を除く。

 1割

 現役並み所得者以外(昭和19年4月2日以降生まれの方)

※後期高齢者医療制度 の対象となる一定の障害があると認定された方を除く。

 2割
現役並み所得者 3割
※ 現役並み所得者:住民税課税所得が145万円以上の方(同じ世帯に70歳から74歳までの方が2人以上いる場合は、1人でも住民税の課税標準額が145万円以上であれば3割負担になります。)

給付の対象

  1. お医者さんの診療
  2. 病気やけがの治療
  3. 治療に必要な薬や注射
  4. 治療のためのレントゲン撮影・検査
  5. 入院、看護の費用

※入院時の食事代は診療費にかかる費用とは別に1食100円から360円の範囲で自己負担していただくことになります。

※療養病床に入院したときの食事代および居住費にかかる自己負担については次のとおりです。食事代は診療費にかかる費用とは別に1食130円から460円の範囲内、居住費は、1日につき320円となります。

給付の対象ではないもの

次のようなことが原因によるケガや病気の治療には保険証が使えません。(保険給付の制限を受けます。)

1. 業務上(仕事、通勤中)のケガや病気

2. 故意の事故や犯罪によるケガや病気

3. ケンカや泥酔など著しい不行跡によるケガや病気

4. 飲酒運転や無免許運転、信号無視、脇見運転、スピード違反などが原因の交通事故によるケガ

また、これらのほかに、医師や国保保険者の指示に従わないときにも保険給付の制限を受けます。

 

手続きは世帯主が行います

国民健康保険の各種手続きは、世帯主が行うこととなっています。世帯主以外の方が来られるときは、委任状が必要です。

委任状(国民健康保険制度用)

Adobe Reader の入手
PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe社のサイトから Adobe Reader をダウンロード(無償)してください。

また、平成28年1月から個人番号利用開始に伴い、窓口・郵送での手続きに、世帯主と申請が必要な方(対象者)の個人番号を確認できる書類が必要になります。

詳しくは、【国民健康保険】個人番号利用開始に伴う、窓口・郵送での必要書類について(平成28年1月から)をご覧ください。

■療養費の支給

次のような場合は、いったん医療費を全額支払い、後日申請することで保険給付分の医療費の払い戻しが受けられます。

※医療費などを支払った日の翌日から2年を過ぎると支給されません。

※医療処置が適切であったか審査するため、申請から支給まで2~3か月程度かかります。また、審査の結果によっては支給されない場合もあります。

1.やむを得ず保険証を使わずに診療を受けたとき

■申請に必要なもの

 ・診療報酬明細書

 ・印鑑

 ・領収書

 ・受診した方の保険証

 ・世帯主の振込口座

2.医師が治療上必要と認めた、コルセットなどの補装具代がかかったとき

■申請に必要なもの

 ・補装具を必要とした医師の証明書

 ・印鑑

 ・領収書

 ・補装具を使用する方の保険証

 ・世帯主の振込口座

3.骨折やねんざなどで、国保を扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき

■申請に必要なもの

 ・施術内容と費用の明細がわかる領収書等

 ・施術を受けた方の保険証

 ・印鑑

 ・世帯主の振込口座

4.手術などで輸血に用いた生血代がかかったとき(医師が必要と認めた場合)

■申請に必要なもの

 ・医師の理由書または診断書

 ・輸血用生血液受領証明書

 ・血液提供者の領収書

 ・輸血を受けた方の保険証

 ・印鑑

 ・世帯主の振込口座

5.はり・きゅう、マッサージなどの施術を受けたとき(医師が必要と認めた場合)

■申請に必要なもの

 ・施術内容と費用の明細がわかる領収書等

 ・医師の同意書

 ・施術を受けた方の保険証

 ・印鑑

 ・世帯主の振込口座

6.海外渡航中に国外で診療を受けたとき(治療目的の渡航を除く)

■申請に必要なもの

 ・診療明細書(和訳が必要)

 ・領収明細書(和訳が必要)

 ・領収書

 ・受診した方の保険証

 ・印鑑

 ・受診した方のパスポート

 ・世帯主の振込口座

国民健康保険・療養費支給申請書

国民健康保険・療養費支給申請書

■交通事故にあったとき

交通事故など、第三者から傷病を受けた場合も国民健康保険の保険証でお医者さんにかかることができます。

その際には必ず保険係に連絡をし、「第三者行為による傷病届」を提出してください。自損事故の場合も届け出をしてください。

示談の前に相談を

保険係へ届け出る前に示談が成立していたり相手側から治療費を受け取っていたりすると、国民健康保険では治療が受けられませんのでご注意ください。

その他の第三者行為(保険係に届け出てください)

  • スキー・スノーボードなどの衝突・接触事故
  • 他人の動物にかまれた
  • 工事現場からの落下物などによるけが など

■出産育児一時金

被保険者の方が出産したときに支給される出産育児一時金は、原則42万円(産科医療補償制度未加入の分娩機関での出産の場合は40万4千円(※1))です。妊娠85日以上であれば、死産や流産でも支給されます。この場合は医師の証明が必要です。
なお、他の健康保険に1年以上加入していて、資格を喪失してから半年以内の出産については前に加入していた健康保険から支給される場合があります。この場合は国民健康保険からは支給されません。

※出産した日の翌日から起算して2年を経過すると支給されません。

※ 通常の分娩で脳性麻痺になった子どもに対し、医療機関が保険に加入することにより補償金が支払われる「産科医療補償制度」の創設に伴い、産科医療補償制度に加入している分娩機関で出産された方は、この制度の掛け金(1万6千円(※2))を出産育児一時金の支給金額に上乗せして支給します。

※1 平成26年12月31日以前に産科医療補償制度未加入の分娩機関で出産した場合の出産育児一時金は、39万円となります。

※2 平成27年1月1日より産科医療補償制度の見直しが行われ、産科医療補償制度の掛け金が3万円から1万6千円に引き下げられました。

出産育児一時金は病院などへ直接支払います(直接支払制度)

病院などから請求される出産費用は、医療保険者(国民健康保険の場合は羽村市)から病院などに出産育児一時金を直接支払うことになるため、事前に多額の現金などを準備する必要がなくなります。

1. 出産費用が42万円(産科医療補償制度未加入の分娩機関での出産の場合は40万4千円)を超える場合は、ご自身でその超えた金額を病院などにお支払いください。(国保への申請は必要ありません。)

2. 出産費用が42万円(産科医療補償制度未加入の分娩機関での出産の場合は40万4千円)未満であった場合は、申請することで差額が支給されます。

 ■申請に必要なもの

  ・病院などに出産育児一時金を直接支払うことに同意した書類

  ・出産費用明細書

  ・領収書

  ・出産した方の保険証

  ・印鑑

  ・世帯主の振込口座

直接支払制度を利用しない場合

出産費用を病院などに全額支払ったあと、申請することで世帯主に支給されます。

 ■申請に必要なもの

  ・病院などに出産育児一時金を直接支払わないことに同意した書類

  ・出産費用明細書

  ・領収書

  ・出産した方の保険証

  ・印鑑

  ・世帯主の振込口座

直接支払制度が利用できない場合は受取代理制度があります

医療機関等と被保険者等との合意に基づき、医療機関等が被保険者等に代わって、羽村市から出産育児一時金の受け取りを行うものです。直接支払制度の実施による負担が大きいと考えられる小規模の医療機関等であっても妊産婦等の経済的負担の軽減を図ることができるように制度化されたものです。

■葬祭費

被保険者の方が死亡したとき、葬儀を行った方に葬祭費として5万円が支給されます。
※葬儀などを行った日の翌日から起算して2年を経過すると支給されません。

 ■申請に必要なもの

  ・会葬礼状や葬儀の領収書など、喪主の氏名が記載されたもの

  ・死亡した方の保険証

  ・喪主の印鑑

  ・喪主の振込口座

■移送費

医師の指示により、緊急のためやむを得ず入院や転院などの移送に費用がかかったとき、申請して国保が必要と認めた場合に支給されます。

※移送費を支払った日の翌日から起算して2年を経過すると支給されません。

ただし、下記の要件すべてに該当している場合に限ります。

  1. 移送により国民健康保険法に基づく適切な療養を受けたこと。
  2. 移送の原因である疾病または負傷により移動をすることが著しく困難であったこと。
  3. 緊急その他やむを得なかったこと。

 ■申請必要なもの

  ・医師の意見書

  ・領収書

  ・受診した方の保険証

  ・印鑑

  ・世帯主の振込口座

■高額療養費(70歳未満の方の場合)

医療費の自己負担額が高額になったとき、申請して認められると、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として世帯主に支給されます。

(70歳~74歳の人の高額療養費については、「高齢受給者証」のページ(別ウインドウで開く)をご覧ください。)

※高額療養費の支給対象となる世帯には、受診した月の約3か月後に申請の案内通知を送付します。

※医療費を支払った日の翌日から起算して2年を経過すると支給されません。

 

 

1か月の自己負担額が限度額を超えたとき

同じ人が、同じ月内に同じ医療機関に支払った自己負担額が、下表の限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。

なお、過去12か月間に、1つの世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合は、下表の「4回目以降」の限度額を超えた分が支給されます。

自己負担限度額等(月額) 平成27年1月診療以降

現区分

新区分

所得要件

自己負担限度額

上位所得者

住民税課税世帯で、基礎控除後の総所得金額等が

901万円を超える世帯

252,600円+

(総医療費―842,000円)×1%

4回目以降

140,100円

住民税課税世帯で、基礎控除後の総所得金額等が

600万円~900万円以下の世帯

167,400円+

(総医療費―558,000円)×1%

4回目以降

93,000円

一般世帯

住民税課税世帯で、基礎控除後の総所得金額等が

210万円~600万以下の世帯

80,100円+

(総医療費―267,000円)×1%

4回目以降

44,000円

住民税課税世帯で、基礎控除後の総所得金額等が

210万円以下の世帯

57,600円

4回目以降

44,000円

市民税非課税世帯

住民税非課税世帯

35,400円

4回目以降

24,600円

※総所得金額等は、前年の総所得金額、山林所得金額、株式・長期(短期)譲渡所得金額等の合計金額です。

 (ただし、雑損失の繰越控除額は控除しません)

1つの世帯で合算して限度額を超えたとき

1つの世帯内で同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払っている場合は、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。

高額療養費の計算ポイント

■月ごと(1日から末日まで)の受診について計算します。

■同じ医療機関でも、外来と入院は別計算です。

■2つ以上の医療機関にかかった場合は、別々に計算します。

■入院時の食事代や、保険がきかない差額ベッド料などは対象外です。

申請に必要なもの

・高額療養費支給申請書

(支給対象となった世帯に、受診月の3~4か月後に送付します。)

・受診したときの領収書(申請書に記載されているもの)

・受診した方の保険証

・印鑑

・世帯主の振込口座

 

※申請されてから口座に振り込まれるまで。1か月半ほどかかります。

※医療機関に医療費を全額お支払いされていない場合は支給することができません。

※世帯主および世帯の国民健康保険加入者のうち、1人でも所得の申告をされていない方がいると上位所得者とみなし、区分アの限度額が適用されます。所得の有無にかかわらず、財務部課税課市民税係にて申告をしてください。

限度額適用認定証

限度額適用認定証を医療機関に提示することで、医療機関窓口での医療費の支払いが自己負担限度額までとなります。

■申請に必要なもの

 ・限度額適用認定証を利用する方の保険証

 ・印鑑

 

※申請をした月の初日から限度額が適用されます。(前月以前にさかのぼっての適用はできません。)

※国民健康保険税を滞納していると交付されません。

※世帯主および世帯の国民健康保険加入者のうち、1人でも所得の申告をされていない方がいると上位所得者とみなし、区分アの限度額が適用されます。所得の有無にかかわらず、財務部課税課市民税係にて申告をしてください。

高額介護合算療養費

毎年8月から翌年7月までの間に、医療機関に支払った医療費が高額になった世帯に、介護保険の受給者がいる場合、国保と介護保険の限度額を適用後に、年間の自己負担額を合算して下記の限度額を超えたときは、その超えた分が世帯主に支給されます。

 

※支給対象となった世帯には、毎年2月頃に申請の案内通知を送付します。

※基準日(原則として毎年7月31日) の翌日から起算して2年を経過すると支給されません。

自己負担限度額(70歳未満の方がいる世帯)

所得区分

前年中の所得

(所得=総所得金額等-基礎控除33万円)

自己負担限度額

上位所得者

901万円超

212万円

600万円超901万円以下

141万円

一 般

210万円超600万円以下

67万円

210万円以下

60万円

住民税非課税世帯

34万円

自己負担限度額(70歳~74歳の方がいる世帯)

所 得 区 分

自己負担限度額

現役並み所得者

67万円

一 般

56万円

住民税

非課税世帯

低所得者2

31万円

低所得者1

19万円

申請に必要なもの

・高額介護合算療養費支給申請書

(支給対象となった世帯に、毎年2月頃送付します。)

・受診した方の保険証

・印鑑

・世帯主の振込口座

特定疾病療養受療証

高額な治療を長期間継続して受ける必要がある、厚生労働大臣が指定する下記の特定疾病の人が医療機関に提示することで、自己負担額が毎月1万円までとなります。

対象となる疾病

・先天性血液凝固因子障害の一部の人

・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人

・人工透析が必要な慢性腎不全の人

(人工透析を要する70歳未満の所得600万円超の人については、1か月あたりの自己負担限度額は20,000円です。)

申請に必要なもの

・医師の診断書、意見書等

・治療が必要な人の保険証

・印鑑

■一部負担金の減免、徴収猶予制度

医療機関の窓口で負担する費用(一部負担金といいます。)の支払いが困難で、次の事由に該当する方は減額、免除または徴収猶予となる場合がありますのでご相談ください。

1.災害により資産に重大な損害を受け、生活が困難と認められるとき。

2.事業または業務の休廃止、失業等により収入が著しく減少し、生活が困難と認められるとき。

3.その他、特別な事情により生活が困難と認められるとき。

ただし、2の場合は入院療養を受け、収入が生活保護基準以下であることなどの条件があります。詳細については、市民課保険係へ問い合わせてください。

お問い合わせ

羽村市 市民生活部 市民課(保険係)
電話: 042-555-1111 (保険係)内線125~129
E-mail: s203000@city.hamura.tokyo.jp