介護保険・書式ダウンロード

こんなときこの申請書（届出書）で！

• 要介護認定申請書 (PDF形式、185.50KB)

  要介護認定【新規・更新・変更・転入継続】の申請をしたいとき　●両面印刷してください。

• 介護保険（要介護認定・要支援認定）申請取下げ書 (PDF形式、76.24KB)

  要介護認定申請の取下げをしたいとき　●要介護認定申請時と同じ書類を添付してください。

• 保有個人情報外部提供申請書（介護認定関係）(PDF形式、120.38KB)

  緊急対応時及び電子申請できない居宅介護支援事業者等が認定調査票、主治医意見書等の提供を受けるとき　●両面印刷してください。●処理に時間を要するため事前にご連絡ください。 ●令和6年4月より原則電子申請にて受付しています。

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDF形式、146.36KB)

  居宅介護支援事業所と契約をした後、市役所へ届出をするとき

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (PDF形式、189.33KB)

  要支援1・2の方が介護予防支援事業所と契約をした後、市役所へ届出をするとき

• 介護保険居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書(PDF形式、55.59KB)

  小規模多機能型居宅介護（介護予防）支援事業所と契約をした後、市役所へ届出をするとき

• 介護保険関係書類の送付先変更申出書(PDF形式、224.29KB)

  介護保険に関する書類の送付先を変更するとき

• 介護保険被保険者証交付申請書 (PDF形式、14.65KB)

  40歳から64歳までの方が介護保険被保険者証の交付を申請するとき

• 介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDF形式、59.54KB)

  介護保険被保険者証や、負担限度額認定証等を紛失したとき

• 介護保険負担限度額認定申請書 (PDF形式、163.08KB)

  施設等における食費・居住費（滞在費）の負担軽減を受けるとき　注意認定を受けるには、要件を満たしていなければ受けられません。

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修工事事前承認申請書 (PDF形式、196.38KB)

  住宅改修工事を申請するとき　注意工事着工前に申請してください。

• 住宅改修が必要な理由書 (エクセル形式、74.50KB)

  住宅改修を申請するとき　注意ケアマネジャー等、有資格者の方が作成してください。

• 住宅改修　工事費内訳書 (エクセル形式、56.00 KB)

  住宅改修工事の費用の内訳を作成するとき

• 住宅改修工事承諾書 (PDF形式、56.61KB)

  住宅改修を行う家屋の所有者から工事の承諾を得るとき

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請・請求書 (PDF形式、54.75KB)

  住宅改修が終了した後、保険給付の支給を申請するとき

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払事前承認申請書 (PDF形式、73.67KB)

  福祉用具購入を受領委任払いで申請したいとき

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請・請求書 (PDF形式、100.00KB)

  福祉用具購入後、保険給付を申請するとき

• 軽度者に対する福祉用具貸与例外給付確認申請書 (PDF形式、121.80KB)

  要支援、要介護1の方が福祉用具貸与の例外給付を受ける場合に使用する書式

• 過誤申立書(エクセル形式、110.50KB)

  サービス事業所が請求を誤った場合に使用する書式 注意東京都の指導等により一度に多く提出する必要が生じた場合は、事前に羽村市へご連絡ください。

• 過誤申立書（総合事業用） (エクセル形式、78.50KB)

  （総合事業用）サービス事業所が請求を誤った場合に使用する書式 注意東京都の指導等により一度に多く提出する必要が生じた場合は、事前に羽村市へご連絡ください。

• 短期入所生活（療養）介護利用日数が（①認定有効期間の半数、②連続して30日）を超える理由書 (エクセル形式、49.50KB)

  短期入所生活（療養）介護利用日数が（①認定有効期間の半数、②連続して30日）を超えるとき。

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