申請書の様式をダウンロードできます。
窓口に来られる前に申請書に記入していただくと、申請にかかる時間を短縮することができます。また、郵送での申請の際にもご利用いただけます。
委任状については、こちら(別ウインドウで開く)からダウンロードできます。
(注意)令和2年10月1日から、本人確認等を目的として、医療保険の被保険者等記号・番号等の告知を求めることが禁止されました。本人確認書類として被保険者証の写しをお送りいただく際は、記号・番号等をマスキングした上で写しを取るなど、記号・番号等が読めないようにしてください。
○申請書一覧
会社・法人で申請される場合には、社印を押してください。