定期予防接種費用の償還払いについて

里帰りや入院などのやむを得ない事情により羽村市外の医療機関で定期予防接種を受けた場合、費用の全額または一部を払い戻します。事前に申請が必要です。

依頼書の申請日および接種日に羽村市に住所を有する、平成9年4月2日以降に生まれた方で、以下のいずれかに該当する方。

1. 保護者の里帰り出産で市外に長期にわたり滞在する方。
2. 医療機関への入院または通院により、健康管理上、その入院または通院する市外の医療機関で定期予防接種を受けることが適当であると認められる方。
3. その他、羽村市長が特別の理由があると認める方。

（注意）令和7年度以降は、高校2年生相当以上の方は対象となりません。

「実際に予防接種に要した費用」と「市が定める上限額」のいずれか少ない方の金額

（注意）年度により上限額は異なります。

1.「羽村市定期予防接種実施依頼書交付申請書」に必要事項を記入し、子育て相談課母子保健・相談係（保健センター内）へご提出ください。
　　（注意）申請書は保健センターにあるほか、このページの下部からダウンロードできます。
　　（注意）郵送可。窓口で申請する場合は、母子健康手帳を持参してください。

2.申請内容審査後、「羽村市定期予防接種実施依頼書」を郵送します。

3.医療機関へ「羽村市定期予防接種実施依頼書」を提示し、予防接種を受けてください。接種後は、医療機関に接種費用を支払い、領収書と予診票の「羽村市控」を受け取ってください。

4.「羽村市定期予防接種費用助成金交付申請書兼請求書」に添付書類を添えて、子育て相談課母子保健・相談係（保健センター内）へご提出ください。
　　（注意）申請書兼請求書は「羽村市定期予防接種実施依頼書」に同封します。

　　【添付書類】
　　(1)領収書の写し
　　(2)予診票の「羽村市控」の写し
　　(3)母子健康手帳（予防接種の記録のページ）の写し

5.申請内容審査後、「羽村市定期予防接種費用助成金交付（不交付）決定通知書」を郵送します。費用は、交付決定後に指定の口座に振り込みます。

1.定期予防接種でないものや、事前に申請をしないで自己負担で接種した定期予防接種の費用については、払い戻しできません。

2.依頼書の申請後1年以内に予防接種を受けてください。費用の請求は、接種後半年以内にしてください。

3.予診の結果、医師の判断により予防接種ができなかった場合の診断費用は、自己負担となります。予防接種は必ず体調の良い時に受けてください。

4.領収書がないと費用の請求はできません。請求の時までなくさずに保管してください。

5.予診票は羽村市のものを使用します。紛失や転入でお手元にない場合は、保健センターでお渡ししますので、母子健康手帳をお持ちになり、母子保健・相談係（保健センター内）へお越しください。